Infectiile urinare recurente nu sunt niciodata banale

Fiecare a doua femeie a trait cel putin un episod de infectie urinara. Dincolo de pudoare, o infectie urinara este o experienta dureroasa, neplacuta, care tinde sa perturbe brutal viata unei femei, mai ales atunci cand episoadele revin la intervale scurte de timp. Si pentru ca in cazul infectiilor urinare recurente lucrurile sunt delicate, iar fiecare caz are anumite particularitati, este important sa ne formam o imagine corecta asupra problemei, sa intelegem care sunt pasii pe care trebuie sa-i urmam si cum se structureaza tratamentul. Cum facem acest lucru aflati din interviul cu dr. Gabriel Glück, conferentiar universitar, medic primar urologie.

Interviu cu conf. univ. dr. Gabriel Glück, medic primar urologie, sef de sectie urologie AIII, Centrul pentru Uronefrologie si Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni

Propun sa incepem discutia prin a clarifica termenul de recurenta in contextul infectiilor urinare. Cand o infectie urinara poate fi considerata recurenta?
Pentru a defini termenul de recurenta a unei infectii a tractului urinar (ITUR), trebuie sa incep prin a trasa principalele caracteristici ale infectiilor urinare. Infectia tractului urinar (ITU) este raspunsul inflamator al mucoasei tractului urinar la invazia microorganismelor, cel mai frecvent bacterii. Bacteriuria reprezinta prezenta bacteriilor in urina, confirmata de urocultura. Asocierea bacteriuriei cu simptome clinice defineste o ITU simptomatica (cistita, pielonefrita), in timp ce absenta simptomelor reprezinta o bacteriurie asimptomatica. Manifestarile clinice ale ITU sunt cistita si pielonefrita.

• Cistita acuta (este localizata in vezica) se manifesta prin: urinari frecvente, culoare tulbure a urinei, usturime la urinat, dureri suprapubiene.
• Pielonefrita acuta (este localizata in rinichi) se manifesta prin: dureri lombare, febra, frisoane, tulburari mictionale (urinare frecventa, urina tulbure, usturime la urinat). Practic, ITU pot fi clasificate in necomplicate, o infectie la un pacient sanatos cu un aparat urinar normal structural (anatomic) si functional, si complicate – sunt asociate cu factori ce cresc sansa de inmultire a bacteriilor si scad eficacitatea terapiei. Acest fenomen apare atunci cand tractul urinar este anormal structural sau functional si/sau bacteria are o virulenta crescuta sau o rezistenta antimicrobiana. Trecand peste aceste consideratii, mai trebuie sa subliniez faptul ca o infectie de tract urinar poate fi:

- Primara sau izolata este prima documentare bacteriologica a unei bacteriurii semnificative la o persoana care nu a mai avut o infectie urinara sau are un interval liber de cel putin 6 luni intre infectii.
- Infectia nerezolvata implica terapie inadecvata si este cauzata de bacterii rezistente la tratament, infectii cu multiple organisme sau reinfectare rapida.
- Infectia recurenta: mai mult de doua infectii in 6 luni sau de trei infectii in 12 luni. Aceasta apare dupa o infectie anterioara, documentata si tratata.

Infectiile recurente (ITUR) pot fi determinate de o persistenta bacteriana (infectie cu acelasi microorganism din alta sursa a tractului urinar) sau de o reinfectie (infectie cu o bacterie diferita, din afara tractului urinar). Aproximativ 50–60% dintre femei sunt diagnosticate cu ITU in cursul vietii, iar 30% dintre femei dezvolta o infectie de tract urinar pana la 24 de ani. Statisticile arata ca 25% dintre acestea vor dezvolta un nou episod de ITU in urmatoarele 6 luni.

De ce apar infectiile urinare recurente?
Cauzele ce duc la ITUR sunt dependente de pacient (gazda), de germenele care produce ITU si de tratament.

• Cauzele care tin de pacient (gazda) se refera la alterarea factorilor de protectie locala si la factori generali. Alterarea factorilor de protectie locala cuprind:

- Factorii care favorizeaza staza locala, mecanica (litiaza, tumori, malformatii congenitale) sau problemele functionale (disfunctiile mictionale in tulburarile neurologice sau refluxul vezico-ureteral);
- Scaderea debitului urinar prin oligurie (scaderea cantitatii de urina), ca urmare a deshidratarilor din arsuri, lipsa hidratarii;
- Leziuni ce intereseaza integritatea uroteliului;
- Corpi straini in tractul urinar (calculi, sonde);
- Inocularea directa a germenilor prin manevre iatrogene.

"Una dintre cele mai frecvente greseli intalnite la pacientele cu infectii urinare este administrea empirica, fara antibiograma, a unor medicamente cunoscute cu rezistenta microbiana."

Conf. Univ. Dr. Gabriel Glück, medic primar urologie, sef de sectie urfologie AIII, Centrul pentru Uronefrologie si Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni

Alterarea factorilor de protectie generala apare in cazul unui sistem imunitar deficitar, fie ca vorbim despre deficiente congenitale, fie dobandite (tratamentul imunosupresor, radioterapie, SIDA); si in tulburarile metabolice (diabet zaharat, uremie).

• Agresiunea microbiana masiva si deosebit de virulenta este data in ITUR de anumite tulpini de E Coli, Klebsiella, Proteus, Piocianic.
• In itur, tratamentul poate fi un factor favorizant in cazul in care sunt utilizate antibiotice necontrolat, dar si cand avem o concentrare insuficienta a antibioticului la locul infectiei, din cauza absorbtiei intestinale deficitare sau atunci cand, din cauza functiei renale alterate, antibioticul este eliminat pe cale urinara, in concetratie scazuta. La acestea se mai adauga si pacientul necompliant, care nu isi administreaza antibioticul conform recomandarilor medicului.

Cine sufera mai mult din cauza infectiilor urinare recurente, femeile sau barbatii?
Infectiile tractului urinar apar mai frecvent la femei decat la barbati, iar cistita are cea mai mare pondere in aceste infectii. In fiecare an, aproximativ 10% dintre femei au o infectie urinara si mai mult de 50% dintre femei au cel putin o infectie urinara de-a lungul vietii. Barbatii tineri pot prezenta cistite acute fara anomalii structurale sau functionale ale tractului urinar, desi acestea sunt mai putin frecvente. La barbati, in general cistita este secundara unei alte afectiuni a aparatului urinar (adenom de prostata, stricturi uretrale, litiaza vezicala, corpi straini intravezicali). In cazul pacientilor de varsta mijlocie, raporul femei/barbati in privinta ITU este de 30:1.

Care sunt grupele de risc in cazul infectiilor urinare recurente?
In grupele de risc sunt incluse, pe de o parte, pacientele tinere, active sexual sau in premenopauza, la care factorii de risc sunt contactul sexual, utilizarea spermicidelor, un partener sexual nou, mama cu antecedente de ITU, episoade de ITU in adolescenta.
O alta grupa de risc o constituie femeile aflate in postmenopauza, care au suferit de episoade repetate de ITU in perioada dinainte de menopauza, cele cu incontinenta urinara, vaginita atrofica prin deficit de estrogeni, cistocel, rezidiuu vezical de peste 100 ml, grupa sanguina cu risc (Grupa O), cateter uretrovezical, deteriorarea functionala a aparatului urinar sau institutionalizare.
La oricare dintre grupele de risc de mai sus se adauga diabetul zaharat, imunosupresia (chimioterapia, iradierea, medicatia cortizonica).

Cand avem o infectie urinara, apare tendinta sa renuntam la tratament imediat ce nu mai avem simptome. Este, oare, aceasta una dintre cauzele recurentei?
Trebuie respectata durata tratamentului prescrisa de medic.

Ce alte greseli mai fac pacientii care sufera din cauza infectiilor urinare recurente?
In primul rand, au anumite obiceiuri daunatoare: nu consuma lichide, nu urineaza dupa actul sexual. La acestea se adauga vaginitele netratate, constipatia, parteneri sexuali multipli, igiena defectuoasa in zona perineala.
Una dintre cele mai frecvente greseli este administrarea empirica, fara antibiograma, a unor medicamente cunoscute cu rezistenta microbiana.

Ce masuri ar trebui sa ia o persoana care sufera de infectii urinare recurente?
Sa tina cont de urmatorul decalog:
1. Sa consume zilnic 2,5 l lichide;
2. Sa foloseasca lenjerie intima din bumbac, matase. NU material sintetic!
3. Sa evite sapunurile, sampoanele cu chimicale, intens parfumate.
4. Sa evite baia in jacuzzi, cu apa carbogazoasa.
5. Sa evite alcoolul, cafeaua, citricele, ceaiul, tomatele (rosii), otetul.
6. De evitat contraceptivele: pilule, spermicide, sterilet.
7. Sa urineze dupa contactul sexual.
8. Sa urineze de cate ori simte nevoia (NU VA retineti!!!).
9. Atentie la igiena locala (dupa scaun, trebuie sa va stergeti din fata in spate!).
10. Sa consume suc de merisor.

"Fiecare episod de pielonefrita acuta distruge aproximativ 7% din nefroni."

Conf. Univ. Dr. Gabriel Glück, medic primar urologie, sef de sectie urfologie AIII, Centrul pentru Uronefrologie si Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni

Sarcina este o perioada delicata pentru o femeie. Ce ar trebui sa faca o femeie daca se confrunta cu infectii urinare recurente in sarcina?
Depistarea unei ITU, chiar asimptomatica (2–10%), in cursul sarcinii trebuie tratata. Antibioticele recomandate sunt din clasa cefalosporinelor (in cura prelungita, zilnic).

Care sunt riscurile infectiilor urinare recurente? (Ce ni se intampla daca nu le tratam?)
ITUR netratate duc la cronicizarea acestora cu defunctionalizarea (distrugerea) segmentului (segmentelor) de aparat urogenital.
Cistitele repetate pot duce la o forma cronica numita cistita interstitiala (manifestata prin dureri in pelvis, senzatia imperioasa de a urina, urinari frecvente cu cantitati mici de urina).
Fenomenele inflamatorii pot duce la desfiintarea functiei de rezervor a aparatului urinar, dilatatia cailor urinare superioare, distrugerea parenchimului renal, anularea presiunii de filtrare glomerulara si suprimarea functiei de epurare renala (cu retinerea produsilor azotati in sange – stare ce poarta numele de insuficienta renala cronica: IRC), care duce la obligativitatea epurarii extrarenale (dializa) pentru mentinerea in viata a pacientului.
Leziunile inflamatorii localizate la nivelul rinichiului duc la cicatrici retractile cu micsorarea rinichilor, reducerea populatiei nefronale (pielonefrita cronica), hipertensiune arteriala si insuficienta renala cronica.
Pentru femeia gravida, bacteriuria asimptomatica reprezinta un risc major de episoade de ITU simptomatice (cistite, pielonefrite). Fiecare episod de pielonefrita acuta distruge un procent considerabil de nefroni (7%), astfel incat o multipara cu multiple episoade de pielonefrita acuta poate sa ajunga la IRC si la dializa.
In plus, la gravida cu ITUR exista un ric crescut de nastere prematura.

Care sunt strategiile de abordare a infectiilor urinare recurente si care este locul medicinei integrative in aceasta ecuatie?
In primul rand, se instituie tratamentul pentru episoadele acute, tratament care se va face in baza unei uroculturi cu antibiograma.
Al doilea pas consta in initierea tratamentelor antimicrobiene (profilactice) de intretinere, care se pot aplica, in functie de caz, in mod continuu (zilnic timp de 3–6 luni) sau numai dupa contactul sexual ori la repetarea episodului de ITU.

Tratamentele profilactice nonantimicrobiene ale ITUR cuprind elemente terapeutice cum ar fi:

• Probioticele administrate intravaginal si/sau oral. Acestea sunt menite sa aduca in vagin si intestine flora microbiana specifica. La nivel de vagin, Lactobacilii producatori de H2O2 transforma glicogenul in acid lactic si scad pH-ul vaginal (sub 4,5), ducand la reducerea unor populatii bacteriene de la acest nivel (E. Coli, B Streptococ). Cele mai cunoscute tulpini sunt Lactobacillus crispatus, reuteri, rhamnosus.
• Vaccinurile cu rol in cresterea imunitatii tractului urinar in ITUR cu E. Coli.
• Estrogenii aplicati local, in cazul femeilor cu fenomene de vaginita atrofica. Acestia au rolul de crestere a troficitatii mucoasei vaginale, cresterea cantitatii de glicogen de la acest nivel si favorizarea actiunii Lactobacililor in aceasta zona.
• Inhibitori ai aderentei germenilor la mucoasa aparatului urinar, cum ar fi manoza si merisorul sub forma de comprimate si de ceai.
• Instilatiile vezicale cu substante cu rol de refacere a stratului de glicozaminoglicani ai mucoasei vezicale (hialuronidaza, condroitinsulfat).

Infectiile urinare recurente sunt asociate si cu temperaturile scazute sau faptul ca o persoana si-a desfasurat activitatea intr-un mediu cu temperaturi scazute. Care este relatia dintre cele doua? Este adevarat sau doar un mit?
Sunt studii care arata ca expunerea la frig a unei (unor) parti a (ale) corpului (picioare, maini) pe o durata de cca 30 de minute (de exemplu, imersia in apa rece) determina in decurs de 50–60 de ore fenomene de cistita acuta la pacientele cu ITUR (Anders Baerheim & Even Laerum, 1992, Symptomatic Lower Urinary Tract Infection Induced by Cooling of the Feet: A Controlled Experimental Trial, Scandinavian Journal of Primary Health Care, 10:2, 157–160, DOI: 10.3109/02813439209014054).

Care este cel mai important sfat pentru o persoana care se confrunta cu ITU recurente?
Repetarea infectiilor urinare are o gravitate deosebita atunci cand nu sunt tratate corespunzator, deoarece pot duce la perturbari functionale si anatomopatologice majore. Adresarea, investigarea si tratarea pacientelor de catre medicul specialist (urolog, nefrolog) apare ca o necesitate absoluta.

Articol publicat in Nr. 8 al revistei ”Perspective, Jurnal de Medicina Integrativa” .