Ignoranta sufoca

Interviu cu prof. dr. Ruxandra Ulmeanu, medic primar pneumologie, Presedintele Societatii Romane de Pneumologie

text si foto: Victoria Donos

Nu obisnuim sa ne gandim la consecinte cand adoptam un viciu sau cand tratam niste simptome care persist cu „n-am nimic, las ca trece”. Suntem incapabili sa facem proiectii despre sanatatea noastra si doar cand aproape nu mai e nimic de facut, ingrosam cozile la usile doctorilor, apoi ne suparam ca nu primim pastila-minune care sa ne repare pe loc.

Imaginile suferintei sunt dure, iar la Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, pregatind acest interviu, am vazut cum arata suferinta cand corpul tau lupta pentru fiecare gura de aer.
Boala respiratorie incepe sa ne zguduie atunci cand are chip uman. La inceput, sunt doar niste statistici care spun ca mai mult de jumatate din populatia Romaniei peste 40 de ani are risc de BPOC (bronhopneumopatie obstructiva cronica)¹, iar 11.000 de romani sunt diagnosticati anual cu cancer pulmonar², cancerul cu cea mai mare mortalitate la noi in tara. Incepi sa
constientizezi ce inseamna aceste lucruri cand ajungi intr-un spital ca „Marius Nasta” sau cand cineva dintre cei apropiati este diagnosticat cu o boala respiratorie. Despre suferinta sistemului respirator si cum arata aceasta zi de zi, am discutat cu prof. dr. Ruxandra Ulmeanu, medic primar pneumologie, Presedintele Societatii Romane de Pneumologie.

• Care sunt semnele ca plamanii nostri au o suferinta?

Tusea insotita de expectoratie, flegma, este unul dintre semnele esentiale de suferinta, mai ales la fumatori. Pentru ca fumeaza, acestia considera „normala” aceasta tuse si expectoratia. Nu este deloc normal, pentru ca, in momentul in care avem aceste semne, este clar ca plamanul si caile aeriene sufera.

Apare o inflamatie care, pe de o parte, determina aceasta iritatie permanenta tradusa prin tuse si, pe de alta parte, determina o marire si o accentuare ale activitatii glandelor din caile aeriene.
Al doilea lucru care tot ar trebui avut in vedere este faptul ca oamenii obosesc si respira mai greu. Aici, sunt doua circumstante in care se recunosc simptomele: la tinerii cu astm bronsic, care au aceasta respiratie dificila in anumite perioade, si, a doua categorie mare, la varstnici. Aici, avem mari probleme pulmonare.

Fumatorii pot fuma multi ani fara sa li se intample mare lucru, au doar tuse si expectoreaza. Pana la un anumit moment, in care survine al treilea simptom: oboseala. Incepe sa apara dupa varsta de 45–50 de ani, cand se intampla alte doua lucruri: imbatranesc si, in general, iau si in greutate. Atunci, ei pun aceasta oboseala pe seama faptului ca inainteaza in varsta, ca au luat in greutate si foarte putini o leaga de plamani. Acesta este momentul in care se face simtita bronsita obstructiva a fumatorului (BPOC), o boala care, odata declansata, nu se mai vindeca, dar care, daca este diagnosticata precoce, daca se opreste fumatul si daca se administreaza tratament, se poate controla.

A treia mare categorie, daca e sa vorbim de plaman, este in legatura cu pericolul extrem al cancerului pulmonar, forma de cancer cu cea mai mare rata de mortalitate. Este extrem de dramatic in toata lumea. In momentul diagnosticului, 75% dintre pacienti sunt in stadia foarte avansate, nu se mai pot opera. Doar 5% dintre pacientii cu cancer pulmonar avansat mai supravietuiesc pana la cinci ani.

• De ce este atat de mica speranta in cazul cancerului pulmonar?

Cancerul pulmonar nu are vreo manifestare specifca. Pacientul tuseste si expectoreaza si, fiindca fumeaza, considera acest lucru normal. Mai poate sa oboseasca putin, incepe sa apara o durere, dar, pentru ca imbatraneste, le pune pe seama varstei, a coloanei, iar la medic vine cand apar dramele. Adica: scuipa sange, raguseste, oboseste foarte tare. Aceste semne alarmante apar foarte tarziu.

• Tusea este un simptom comun in problemele respiratorii si adeseori poate masca o boala mai grava. Cand o tuse nu mai este o simpla raceala?

Ori de cate ori apare o problema legata de plamani, care nu trece circa trei–patru saptamani, desi eu, pacient, am urmat tratamentul precum mi l-a recomandat medicul de familie sau medicul specialist, atunci trebuie sa merg din nou la medic si sa explic ca nu mi-e bine. Medicul de familie va reevalua situatia si, daca lucrurile nu merg cum trebuie, face trimiterea catre pneumolog.

• De ce apare oboseala in suferinta pulmonara?

Pentru ca functia plamanilor, corelata cu talia, varsta, greutatea, sexul, este mai mica, deci respiri mai putin. Acest lucru se poate masura prin spirometrie, o investigatie simpla care ne permite sa vedem capacitatea pulmonara.
Oboseala poate avea si alte cauze, de aceea este recomandat sa va adresati medicului.

• Cancerul pulmonar este extrem de raspandit. Care sunt grupele de risc si in ce conditii pot creste sansele de supravietuire?

Fumatorii si mai ales fumatorii care au BPOC sunt o categorie cu risc ridicat pentru acest tip de cancer. BPOC-ul creste de peste sase ori riscul de aparitie a cancerului pulmonary fata de fumatorii cronici, care deja au un risc coplesitor pentru acest cancer. Fumatorii vechi, cei care fumeaza un pachet sau mai multe pe zi trebuie sa se prezinte la medicul specialist pentru ca acesta va sti ce sa-i recomande pentru evaluarea riscului de cancer pulmonar. Diagnosticul precoce creste spectaculos sansele de supravietuire.
Cand exista o suspiciune de cancer pulmonar, avem doua analize fundamentale: bronhoscopia si tomografa computerizata.

• Ati mentionat in repetate randuri BPOC-ul la fumatori. Prin ce este atat de periculoasa aceasta boala?

Pacientul cu BPOC tuseste, expectoreaza, incepe sa oboseasca, dar la inceput nu este foarte grav.
Totusi, o spirometrie va arata ca functia pulmonara nu mai este normala. Marea problema este legata si de faptul ca multi dintre acesti pacienti sunt subdiagnosticati, se adreseaza foarte tarziu. Suferinta inimii face ca pacientii cu BPOC sa mearga mai intai la medicul cardiolog sau internist, apoi sa ajunga la noi. In BPOC, este important sa stabilesti diagnosticul intr-un stadiu precoce, atunci cand functia pulmonara este mai mare de jumatate din cat ar trebui sa fie.
Cei mai multi ajung la noi cand functia lor pulmonara este scazuta sub 50% din cat ar trebui sa fie. In BPOC cea mai radicala si mai ampla degradare a functiei pulmonare se produce insa cand pacientul nu simte si nu are un diagnostic stabilit. Boala este foarte vicleana. Incepe sa degradeze progresiv functia pulmonara cand aceasta este mai buna. Cu cat o diagnostichezi si intervii mai repede, cu atat vei incetini aceasta degradare a functiei pulmonare, pacientul va supravietui mai mult si va avea un confort de viata mai bun.

Fumatorii pot fuma multi ani fara sa li se intample mare lucru, au doar tuse si expectoreaza. Pana la un anumit moment.
Prof. Dr. Ruxandra Ulmeanu, Medic Primar Pneumologie, Presedintele Societatii Romane de Pneumologie

• Cum se manifesta, in timp, BPOC?

BPOC este la inceput doar boala plamanului, dar, pe masura ce anii trec, iar functia plamanilor este amputata, incepe sa devina boala intregului organism. Cel care are BPOC incepe sa faca si afectiuni cardiologice. Cei mai multi pacienti nu mor din cauza plamanilor, ci din cauza inimii. Fac tulburari majore de ritm cardiac sau infarct. Apoi, fac diabet, tot felul de afectiuni din sfera neurologica si psihiatrica.
Pacientii cu BPOC sunt depresivi pentru ca nu se mai pot misca, nemiscandu-se devin o povara pentru ei si pentru ceilalti. In stadii severe, ajungi sa nu te mai poti imbraca singur, sa nu mai poti merge la baie, devii dependent de oxigen. Pacientii cu BPOC vor suferi o „topire” a masei musculare, devin casectici. Slabesc si arata ca pacientii bolnavi de cancer. In stadia severe, BPOC afecteaza intregul organism.

• Cati dintre pacientii medicilor pneumologi sunt fumatori?

Pot spune ca peste 90% dintre pacientii cu cancer pulmonar si BPOC sunt fumatori. Pe de alta parte, se spune ca pericolul incepe de la prima tigara.

• Argumentul multor fumatori este ca au avut un unchi, un bunic care a fumat pana la 90 de ani si a fost bine. Din punctul dumneavoastra de vedere, al medicului care vede fumatori si fosti fumatori, cat de solid este acest argument?

Acei indivizi sunt niste exceptii. Ceea ce cred ca trebuie sa impacienteze un fumator este ceea ce se intampla cu ceilalti 95%. Asa cum spuneam mai devreme, acestia vor suferi de BPOC si de cancer pulmonar.

• De multe ori, fumatorii au nevoie de sprijin pentru a se lupta cu acest viciu. Unde pot solicita acest ajutor?

Consilierea antifumat incepe in momentul in care medicul iti impartaseste necesitatea extrema de a te lasa de fumat. De regula, are rezultate, insa se face constant si coroborat cu tratamentul pe care trebuie sa-l urmeze. Exista specialisti pneumologi care sunt formati pentru consilierea pentru abandonul fumatului. Ii puteti gasi in principalele centre mari de pneumologie din tara. De multe ori, pneumologii fac echipa cu psihologii, atunci cand vine vorba despre renuntarea la fumat. Tabagismul este o dependenta, iar pacientul trebuie ajutat sa inteleaga cand este pregatit sa se lase. Multi spun ca sunt gata, dar de multe ori nu sunt. Mai exista tratamente speciale, dar acestea se fac doar sub indrumarea specialistului, pentru ca se pot suprapune cu alte tipuri de medicatii.

Cred ca interdictia de a se fuma in spatiile publice ne-a adus un mare avantaj si sper ca aceasta lege sa ramana asa cum este acum. Fumatul pasiv are un impact la fel de sever, iar riscurile sunt mai mari decat ni le-am imaginat chiar noi, medicii.
Cand ne doare ceva, tendinta generala este sa administram tratamentul in perioada acuta, iar cand nu mai avem simptomele, sa renuntam.
Apoi, venim cu argumente ca tratamentul da dependenta, ca are efecte adverse, ca are anumite substante despre care stim noi ca nu fac bine...

Haideti sa clarificam putin lucrurile in cazul bolilor respiratorii cronice, precum BPOC sau astmul.
In primul rand, in cazul astmului este eronat sa-ti tratezi boala doar in perioadele de criza. Tratamentul este de durata si se urmeaza inclusiv in perioadele de remisie, cand nu mai apare niciun semn de boala. Esti bine pentru ca urmezi tratamentul, e ca la diabetici. Nu renunti la insulina pentru ca valorile glicemiei sunt normale.
Ne mai confruntam cu o problema de mentalitate legata de felul in care sunt percepute medicamentele inhalatorii, spray-urile, acele aparate prin intermediul carora pacientii respire un anumit medicament. De multe ori, pacientul vine si zice „mi-a dat un spray, nu mare lucru”, „asta nu-i un medicament”,subminandu-le rolul. Cel mai des, auzim de la pacienti, referitor la medicamentele de tip inhalator, „ca ma obisnuiesc cu ele”. Ca si cum acestea ar fi un drog. Nu este un drog, e un medicament de care ai nevoie pentru a-ti tine boala sub control, la fel ca in cazul medicamentelor pentru hipertensiune.

In astm si BPOC, avem doua clase mari de medicamente, cele care contin „cortizon” si bronhodilatatoarele. In astm, corticoizii sunt esentiali. Orice pacient cu astm va avea in schema terapeutica un corticoid inhalator. Acesta este tratamentul pentru acel tip de inflamatie din bronhii. Clasa mare a cortizonicelor poate avea anumite efecte secundare, dar numai daca acestea se administreaza sub forma de comprimate sau injectabil. Cortizonul inhalator ajunge in locul prejudiciului, iar la dozele prescrise, nu va avea efectele adverse pe care le au dozele injectabile sau comprimatele. Deci, face bine si sub nicio forma nu face rau.
La pacientii cu BPOC, medicamentele de electie sunt bronhodilatatoarele. Bronhiile lor se strang, se fac mici. Atunci, astea au un efect spectaculos. Pacientul cu BPOC se simte foarte rau dimineata, ii trebuie cateva ore pana poate atinge parametrii maximi ai tolerantei la efort. Bronhodilatatoarele trebuie administrate in fecare zi...
Nu este deloc in ordine si nu trebuie sa va fie teama de cortizonul administrat inhalator, iar tratamentele inhalatorii nu dau dependenta, ci asigura controlul bolii.

• Ce stil de viata ar trebui sa adopte pacientii cu astm si BPOC?

In primul rand, sa elimine fumatul. Cel mai bun tratament pentru BPOC este abandonul fumatului. Acesta este vazut ca o interventie extrem de importanta pentru incetinirea degradarii functiei pulmonare.
Apoi, pacientul trebuie sa duca o viata, pe cat posibil, normala. De exemplu, pacientii cu astm, cat au un tratament pe care-l urmeaza, pot avea o viata obisnuita. Trebuie sa faca sport, sa aiba activitate sociala.
Pacientul cu BPOC, urmand tratamentul zilnic, isi recapata mult mai bine capacitatea de a face efort. Sub tratament, pacientul cu BPOC nu mai raceste. Acelea nu sunt raceli, ci perioade de agravare a bolii. Cu cat sunt mai multe si mai severe perioadele de exacerbare a bolii, cu atat scade speranta de viata in BPOC.
Un pacient cu BPOC care nu mai raceste va trai mai mult si va avea un confort de viata bun.
Si la pacientii cu astm ne confruntam cu exacerbari ale bolii, episoade care sunt confundate cu racelile. Acestea se trateaza specific, nu cu antibiotice sau simptomatice.

Pot spune ca peste 90% dintre pacientii cu cancer pulmonar si BPOC sunt fumatori. Pe de alta parte, se spune ca pericolul incepe de la prima tigara.
Prof. Dr. Ruxandra Ulmeanu, Medic Primar Pneumologie, Presedintele Societatii Romane de Pneumologie

• Asteptand sa incheiati consultatiile, am observat ca sunt pacienti care vin la insistentele familiei. Un barbat intre 35 si 40 de ani a plecat de cateva ori afara, spunand ca nu-l intereseaza ce-i va spune doctorul. Intr-un final, a revenit...
  Cum sunt acesti pacienti si in ce masura reusesc sa-si inteleaga boala si sa respecte recomandarile?

Avem tipologii diferite de pacienti si atunci trebuie sa ne adaptam. Cand poti, in beneficiul pacientilor, chiar ii indemni sa se lase ajutati de familie. Din pacate, cei care sunt adusi de altii sunt destul de numerosi. Nu este cel mai usor tip de pacient cu care lucrezi, dar este mai usor decat pacientul reticent si care nu are familie sa-l sustina.
Avem pacienti nihilisti, care de la bun inceput, din momentul in care intra pe usa, sunt circumspecti. Sunt circumspecti nu doar cu noi, ci si cu ei insisi. Nu au incredere ca se vor putea lasa de fumat, ca vor putea face investigatiile pe care le recomanzi...

Sunt circumspecti spunand ca nu are rost, mai ales ca exista blestemul informatiilor medicale pe internet, informatii care mai mult ii incurca, ii confuzeaza, ii deruteaza. In medicina, lucrurile nu sunt albe sau negre. Aici, o leziune sau o modifcare poate insemna ceva foarte usor sau ceva sever, iar ca sa ajungi la un diagnostic foarte clar, dureaza. Le explicam de ce intr-un anumit moment trebuie facuti anumiti pasi, de ce e nevoie de atata timp pentru un diagnostic sau de ce indici si analiza aceea, apoi alta, apoi alta etc. De multe ori, e dificil sa raspunzi la intrebarea „ce diagnostic am?” pana nu ai toate argumentele.
Din fericire, exista si pacientii care se lasa pe mana medicului si o fac participativ. Mi-as dori sa fie toti la fel, sa aiba incredere in tine, sa te lase sa explici, sa-ti permita sa-i ghidezi pe drumul spre diagnostic prin evaluari, dar, in acelasi timp, sa-ti impartaseasca ceea ce li se intampla.

Uneori, pacientii isi hiperbolizeaza simptomele, iar tu trebuie sa le explici ca ceea ca ce li se intampla este normal in evolutia bolii, dar in sine afectiunea merge bine sub tratament. La polul opus, sunt pacientii care atenueaza simptomele sau nu le comunica si evident ca este foarte rau. Ideal este sa aiba incredere in medic, sa fie pe plan egal si sa participe activ.
Si medicul trebuie sa-si gaseasca un limbaj adecvat tipului de pacient. In acelasi timp, trebuie sa inceapa sa se cunoasca unul pe celalalt, altfel este imposibil.

Referinte:
1. „Studiul de Prevalenta BPOC in Romania”, prof. dr. Florin Mihaltan, din cadrul BPOC Audit, 2013
2. Fedaratia Bolnavilor de Cancer din Romania, www.ghidcabinet.ro/2017/11/peste-75-dintre-pacientii-romani-cu-cancer-pulmonar-ajung-la-medic-in-stadiu-inoperabil/