Ce solutii avem cand ne confruntam cu infertilitatea

Traim cu impresia ca, atunci cand ne vom dori un copil, il vom putea avea cu usurinta, si amanam acest moment pentru mai tarziu. Dar fiecare an care trece face ca obstacolele sa se inmulteasca. Sfaturile celor din jur de tipul „se va intampla cand trebuie sa se intample”, desi menite sa incurajeze, pot face mai mult rau. Iar uneori, mai tarziu ajunge sa fie prea tarziu. De aceea, avem nevoie de sprijin de specialitate si de informatii din surse competente, ca sa intelegem din vreme care sunt cauzele infertilitatii, cum o putem preveni, diagnostica si trata, astfel incat sa ne indeplinim visul de a deveni parinti.

Organizatia Mondiala a Sanatatii defineste infertilitatea ca fiind in­capacitatea de a avea un copil, dupa un an de activitate sexuala regulata, fara utilizarea mijloacelor contracep­tive. La cuplurile mature, de peste 35 de ani, perioada este de 6 luni.

Infertilitatea primara afecteaza 40% dintre cuplurile infertile si se caracterizeaza prin absenta oricarei sarcini in antecedente.

Infertilitatea secundara afecteaza 60% dintre cuplurile infertile si se caracteri­zeaza prin absenta unei sarcini dupa ce cuplul a conceput unul sau mai multi copii. Poate fi cauzata de imbatranire sau de aparitia unor factori de risc dupa nasterea ultimului copil.Infertilitatea este diferita de sterilitate, care este incapacitatea absoluta de a ovula sau de a produce sperma.

Cand ne referim la infertilitatea unui cuplu, in 30% din cazuri este vorba des­pre cauze de natura feminina, in 30%, de cauze de natura masculina, in alte 30%, de o combinatie de cauze atribuite ambilor parteneri, iar in 10%, de cauze necunoscute (fertilityanswers.com). De aceea, in cazul infertilitatii unui cuplu, e nevoie ca ambii parteneri sa efectue­ze investigatii.

CAUZELE INFERTILITATII MASCULINE SI FEMININE

Infertilitatea masculina este o problema de sanatate globala insu­ficient cercetata pentru a-i intelege adevarata amploare si prevalenta. Lipsa informatiilor exacte privind infertilitatea masculina este rezulta­tul credintelor culturale, religioase, dar in special a atitudinii reticente a barbatilor, care considera ca in­fertilitatea masculina este mult mai stigmatizanta decat infertili­tatea feminina. Perceptiile asupra masculinitatii pot influenta si accep­tarea de catre barbati a tratamente­lor infertilitatii.

Cele mai frecvente cauzeale infertilitatii masculine

! Probleme de ejectare a materialu­lui seminal produse de:

• disfunctia erectile
• ejacularea precoce si/sau retro­grada (in vezica urinara)
• pozitionarea defectuoasaa uretrei (orificiul de eliminare a fluidelor este situat pe fata inferi­oara a penisului)
• absenta sau obstructia canale­lor de transport a spermei catre uretra
• prezenta anticorpilor antispermatozoizi
• vasectomie(sterilizarea masculina)

! Absenta sau niveluri reduse ale spermei: cauzata de varicoceli (ano­malie a venelor de la nivelul testiculelor), exces de caldura in jurul organelor genitale, inflamatii uro-ge­nitale, stres

! Calitatea scazuta a spermei, manifestata prin:

• oligospermie: numarul scazut de spermatozoizi
• azoospermie: lipsa spermatozo­izilor
• teratospermie: modificarea mor­fologiei (formei) spermatozoizilor
• astenospermie: motilitatea sca­zuta si incapacitatea spermatozoi­zilor de a ajunge in ovul

! Nivelul scazut al testosteronului, cu cauze multiple: dezechilibre ale hormonilor produsi de hipotalamus, hipofiza si testicule, obezitate, se­dentarism
! Varsta: scaderea calitatii sperma­tozoizilor devine, in general, o pro­blema dupa varsta de 60 de ani
! Unele afectiuni – de exemplu, di­abetul, infectiile (oreionul, bolile cu transmitere sexuala) si interventiile chirurgicale testiculare, inghinale, intestinale, pelvine
! Tratamentele medicale agresive – de exemplu, chimioterapia
! Testiculele necoborate in scrot, torsiunea testiculara
! Modificari ale numarului sau structurii cromozomilor
! Stresul oxidativ, care poate dete­riora membrana si ADN-ul spermato­zoizilor.

Cele mai frecvente cauze ale infertilitatii feminine

! Anovulatia (lipsa ovulatiei) – aproximativ 25% din infertilitatea feminina este cauzata de anovulatie (reproductivefacts.com).

Anovulatia poate fi consecinta urma­toarelor probleme functionale si mor­fologice: anomalii ale ovarelor – ex. insuficienta ovariana primara (pier­derea functiei normale a ovarelor inainte de varsta de 40 de ani), sin­drom de ovar polichistic (SOPC); lipsa maturizarii ovulului din diverse mo­tive, precum lipsa proteinelor speci­fice necesare maturarii acestuia, obe­zitate, endometrioza; tulburari ale sistemului endocrin (hipotalamus, hipofiza, tiroida, glande suprarenale), care provoaca dezechilibre ale hor­monilor sexuali; reducerea rezervei ovariene – femeile se nasc cu toti foliculii ovarieni pe care ii vor avea vreodata (rezerva foliculara), dar, in timp, numarul acestora se epuizeaza („pierderea rezervei ovariene”).

! Greutatea corporala redusa sau obezitatea, care determina carenta sau exces de hormoni sexuali
! Disfunctiile trompelor – intre 25 si 35% din infertilitatea feminina este cauzata de anomalii ale trom­pelor uterine (Societatea Americana pentru Reproducere Umana – ASRM)
! Afectiunile uterine – ex. endome­trioza, uter septat, fibroame, polipi, cicatrici uterine
! Esecul implantarii – incapacitatea unui embrion de a se implanta in uter
! Unele tratamente medicale, cum ar fi chimio si/sau radioterapia
! Sterilizarea – blocarea chirurgica­la a trompelor uterine
! Modificarile numarului sau struc­turii cromozomilor
! Respingerea embrionului de catre sistemul imunitar al mamei, din cauza asemanarii genetice imunitare dintre mama si tata, a sindromului antifosfolipidic, anticorpilor anti­spermatici, incompatibilitatii Rh sau a bolilor autoimune (lupus eritema­tos, artrita reumatoida, boala Chron, psoriazis, tiroidita autoimuna Hashi­moto, boli genetice – ex. sindromul HELLP).

Fumatul, consumul de alcool sau de narcotice scad atat fertilitatea femi­nina, cat si cea masculina.

CICLUL MENSTRUAL SI FERTILITATEA

Tulburarile de ovulatie, conceptie, implantare sau de sustinere a sarcinii sunt direct influentate de durata ciclului menstrual, fluxul si durata menstruatiei. Identificarea cauzelor ciclului menstrual si menstruatiei anormale poate oferi indicii si asupra cauzelor infertilitatii si, de ace­ea, trebuie avute in vedere in luarea deciziilor clinice.

Ciclul menstrual nu trebuie confun­dat cu menstruatia

Ciclul menstrual (CM) este procesul lunar in care ovarele elibereaza un ovul, mucoasa uterului (endometrul) se ingroasa pentru a sustine o sarcina si, daca nu exista sarcina, aceasta mucoasa este eliminata prin menstruatie. Durata medie a CM este de 28 de zile, dar poate varia de la femeie la femeie si, chiar la aceeasi femeie, de la luna la luna. La majoritatea femeilor, CM este de 21 pana la 35 de zile, iar la adolescente poate varia intre 21 si 45 de zile. CM cu durata sub 21 sau peste 35 de zile sau care variaza cu mai mult de 20 de zile de la luna la luna este consi­derat CM neregulat.

Menstruatia este o perioada a ciclu­lui menstrual in care se elimina, cu sangerare, tesut din mucoasa uteri­na, prin vagin

. Menstruatia apare lunar in perioada vietii cuprinsa intre menarha (prima menstruatie) si menopauza. Durata medie a menstruatiei normale este de aproxi­mativ 5 zile.

Fazele ciclului menstrual

Ciclul menstrual se imparte in trei faze: foliculara, ovulatorie si lutea­la. Vedeti detalii in infograficul de la pag. 11.

1 Faza foliculara

Faza foliculara incepe in prima zi de sangerare, considerata prima zi a CM. Durata fazei foliculare este de 10-14 zile. In aceasta faza, in jurul zilei a 5-a, sub influenta hormonu­lui de stimulare foliculara (FSH), la nivelul unui ovar sunt stimulati mai multi foliculi care contin ovule imature. Doar unul dintre acesti foliculi va fi selectat pentru ovulatie, mecanismul de selectie fiind necu­noscut. Acest folicul devine dominant, iar ovulul pe care il contine se transforma in ovul matur. Ceilalti foliculi selectionati isi inceteaza dezvoltarea si degenereaza.

Foliculul dominant secreta estro­geni, care ingroasa endometrul, pre­gatindu-l sa hraneasca un embrion si stimuleaza colul uterin sa produ­ca mucus cervical fertil (mai putin vascos, care va permite trecerea rapida a spermatozoizilor din vagin in cavitatea uterina). Scad treptat secretia de FSH si cresc secretia hor­monului luteinizant (LH).

2 Faza ovulatorie

Faza ovulatorie incepe cu elibe­rarea unei cantitati mari de LH, care produce maturarea completa a foliculului si eliberarea ovulului din acesta (ovulatia). Hormonul luteinizant (LH) atinge valoarea maxima inainte cu una-doua zile de ovulatie. In functie de durata CM, de 21 sau 35 de zile, ovulatia se poa­te produce oricand intre ziua a 10-a si a 21-a a ciclului menstrual si poa­te dura de la cateva minute pana la cateva ore.

Ovulatia este esenta fertilitatii fe­minine. Fara ovulatie, sarcina nu poate sa apara.

Semnele ovulatiei

! Modificarea mucusului cervical – dupa ovulatie, sub efectul cresterii progesteronului, mucusul cervical devine lipicios si gros, pentru a im­piedica alti spermatozoizi si orice substanta straina sa ajunga in uter;
! Modificarea temperaturii bazale a corpului – nivelul crescut al hor­monului LH determina cresterea temperaturii corpului a doua zi dupa ovulatie cu cel putin 0,5°C si va ramane la aceasta valoare pana la menstruatie;
! „Durerea medie” (Mittelschmerz) resimtita la mijlocul ciclului este durerea care apare pe o parte a zonei pelvine in timpul ovulatiei;
! Modificari ale valorilor hormo­nilor: hormonul luteinizant (LH) creste cu una pana la doua zile ina­inte de ovulatie, poate fi masurat in urina si sta la baza testelor de ovulatie din comert.

Metodele sigure care pot sa prevada ovulatia sunt:

! monitorizarea valorii hormonu­lui luteinizant;
! ecografia ovarelor – pentru ur­marirea evolutiei foliculului domi­nant (cresterea, apoi descresterea in dimensiuni sau chiar disparitia lui).

Fertilizarea

Ovulul eliberat din foliculul matur este captat de trompa uterina, unde se produce fecundarea (fertilizarea) acestuia de catre un spermatozoid. Dupa fecundare, procesul de embri­ogeneza va incepe imediat. Daca in 24 de ore nu se produce fecundarea, ovulul nefecundat se va dezintegra la nivelul trompei uterine.

Fereastra fertila este perioada CM cu cea mai mare probabilitate ca, dupa un raport sexual, sa rezulte o sarcina. Perioada fertila dureaza 6 zile, incepand cu 5 zile inaintea ovulatiei si pana in ziua ovulatiei, deoarece spermatozoizii au capa­citatea de a fecunda ovulul apro­ximativ 5 zile. Cele mai fertile zile sunt cele doua anterioare ovulatiei si ziua ovulatiei. Dupa ovulatie, probabilitatea de conceptie scade, deoarece durata de supravietuire a ovulului este scurta, aproximativ 24 de ore, iar mucusul cervical se mo­difica si devine mai vascos, ingreu­nand intrarea in cavitatea uterina a unor noi spermatozoizi.

Implantarea

Ovulul fecundat ajunge in 3-4 zile in uter si in alte 3-4 zile se implan­teaza in endometru. Devine mai ferm implantat dupa 6-12 zile de la ovulatie.

3 Faza luteala

Faza luteala incepe dupa ovulatie si se termina in prima zi a urma­toarei menstruatii. Dupa ovulatie, foliculul ovarian gol, numit corpus lutheum sau corp galben, produce hormonul progesteron (pro – pentru, gesteron – gestatie, sarcina), absolut necesar pentru implan­tarea cu succes a embrionului si supravietuirea post-implantare a acestuia (sustinerea sarcinii). Secretia de progesteron a corpu­lui galben dureaza in medie 14 zile. Daca ovulul (ovocitul) este fecundat, sarcina formata stimu­leaza corpul galben sa secrete in continuare progesteron pentru pastrarea sarcinii. Daca nu apare o sarcina, corpul galben degenereaza, formand corpus albicans, nivelul de progesteron scade si mucoa­sa uterina se elimina sub forma menstruatiei.

Ciclurile menstruale lungi indica adesea un ciclu anovulator (fara ovulatie).

Ciclurile menstruale scurte pot in­dica un defect de faza luteala. Este nevoie de aproximativ 7 zile dupa ovulatie pentru a avea loc implan­tarea, deci o faza luteala mai scurta face sarcina putin probabila sau pro­duce avorturi spontane repetate.

PREVENIREA SI DIAGNOSTICA­REA INFERTILITATII

Educarea cuplurilor in legatura cu procesul normal de reproducere si potentialele cauze ale infertilitatii le vor ajuta sa previna instalarea aces­teia, iar daca este deja manifestata, le va ajuta sa aleaga cele mai bune tratamente.

Testele necesare identificarii posi­bilelor cauze ale infertilitatii mas­culine si feminine sunt stabilite de medicul specialist dupa analiza isto­ricului medical si a starii generale de sanatate a ambilor parteneri.

Pentru barbati se recomanda: anali­ze urologice, hematologice, imunolo­gice, hormonale, genetice, spermograma, spermocultura, eco­grafie transrectala sau scrotala, radi­ografia vaselor deferente, RMN, CT.

Pentru femei se recomanda: analize ginecologice, hematologice, imuno­logice, hormonale, genetice, rezerva foliculara, teste de coagula­re, acid folic, analiza secretiilor vagi­nale, ecografii transvaginale, RMN, CT, histerosonografie, histerosalpin­gografie, histeroscopie, laparoscopie.

TRATAMENTUL INFERTILITATII

Majoritatea cazurilor de infertilita­te sunt tratabile cu medicamente, interventii chirurgicale asupra orga­nelor de reproducere si prin tehnici de reproducere asistata (ART). Indife­rent de cauza infertilitatii, cele mai multe tratamente necesita participa­rea activa a ambilor parteneri.

1. Stimularea hormonala a matura­rii ovulelor si inducerea ovulatiei se realizeaza cu medicamente care stimuleaza eliberarea de FSH (hor­monul foliculostimulant) si/sau LH (hormonul luteinizant), urmata de fecundarea naturala. Este reco­mandata femeilor cu probleme de ovulatie. Aceasta metoda este aso­ciata cu un risc crescut de sarcina multipla si complicatii aferente aces­teia. Pe termen scurt, cea mai grava complicatie a acestui tratament este sindromul de hiperstimulare ova­riana, in care ovarele reactioneaza exagerat la tratamentul de stimulare si se maresc, devin dureroase. Pot sa apara chiar dureri abdominale, balo­nare, greata, oboseala.

2. Interventiile chirurgicale pentru indepartarea de tesut cicatricial, endo­metriozic, fibroame sau polipi uterini, a unei trompe uterine deteriorate sau pentru deschiderea canalelor blocate din tractul reproductiv masculin ori pentru tratarea varicocelilor. In medi­cina reproductiva, cele mai frecvente proceduri chirurgicale sunt laparosco­pia, histeroscopia si miomectomia.

3. Reproducerea umana asistata medical (RUAM) reprezinta ansam­blul metodelor clinice sau biologi­ce care permit procrearea in afara procesului natural (fara act sexual). Metodele de RUAM sunt folosite atunci cand tratamentele hormo­nale, medicamentoase sau chirur­gicale nu dau rezultate si includ in­seminarea intrauterina, fertilizarea in vitro si reproducerea tertilor.

3a Inseminarea intrauterina (IUI) este un proces prin care sperma este injectata direct in cavitatea uterina in perioada ovulatiei. Este ocolit astfel colul uterin si se aduce un numar mai mare de spermato­zoizi mobili mai aproape de ovulul din trompe. Maturarea ovocitelor si ovulatia sunt stimulate folo­sind medicatie hormonala. Sunt stimulati pana la maturare intre 1 si 3 foliculi. Rata de succes a IUI dupa stimularea ovariana este de 10-15%, in functie de varsta femeii. Pentru reusita IUI este necesara cel putin o trompa functionala si sper­ma fara anomalii severe. In cazul pacientilor azoospermici, recoltarea spermatozoizilor se poate face prin­tr-una dintre metodele MESA, TESE sau TESA (microaspiratia spermatozoizilor din epididim, extragerea sau aspiratia spermei din testicul). Daca nu este posibila folosirea sper­mei partenerului, se poate recurge la inseminare artificiala cu sperma donata, congelata si depozitata cel putin 6 luni. Un cuplu poate efectua 3-6 cicluri de IUI. Daca nu intervine sarcina, medicul va recomanda o metoda mai eficienta – de ex., FIV.

3b Fertilizarea in vitro – FIV (fertilizarea in afara corpului) este folosita pentru a trata infertilitatea cand alte metode de tratament nu au avut succes. FIV poate fi efici­enta in infertilitatea masculina si feminina de cauze multiple.

Etapele FIV

* Stimularea hormonala pentru in­ducerea ovulatiei: cresterea mai mul­tor foliculi pe ambele ovare mareste sansele de a obtine un numar mai mare de ovocite de calitate si, deci, mai multi embrioni corespunzatori pentru transfer. Cand foliculii sunt maturi, se administreaza hormonul gonatrofin corionic uman (hCG), pen­tru a declansa ovulatia;

* Recoltarea ovocitelor se face printr-o procedura speciala, in care acestea sunt aspirate de pe un ovar;

* Fertilizarea: dupa recoltare, ovo­citele sunt cultivate in laborator, intr-o solutie speciala, impreuna cu spermatozoizii selectati. Dupa fe­cundare, ovocitele sunt mentinute in medii controlate, identice mediului intrauterin, pana la sta­diul de embrioni, fara nicio alta interventie;

* Embriotransferul: dupa 2-6 zile, unul sau doi embrioni dezvoltati adecvat (stadiul de 6-12 celule) sunt transferati direct in cavitatea uteri­na, ocolind astfel trompele; numarul de embrioni transferati depinde cel mai mult de varsta si dorinta paci­entei sau de numarul de proceduri FIV esuate anterior. De cele mai multe ori se transfera 1-2 embri­oni. Embrionii netransferati pot fi crioconservati si depozitati, pentru a fi folositi mai tarziu, daca este cazul.

Testul de sarcina se face la una-doua saptamani dupa transferul embrionilor. Daca barbatul nu poate oferi o proba de sperma in ziua recoltarii ovocitelor, el poate apela dinainte la varianta crioconservarii. Pentru barbatii azoospermici, exista una din optiunile MESA, TESE sau TESA pentru obtinerea spermei. FIV creste probabilitatea unei sarcini multiple, asociata cu riscuri mari de nastere prematura, hipertensiune arteriala, anemie, avort spon­tan si alte complicatii.

Variante ale FIV

In functie de starea de sanatate a partenerilor si de raspunsul la tra­tamentele anterioare, pot fi folosite variante ale FIV:

* Injectia intracitoplasmatica a spermatozoidului in ovul (ICSI): un singur spermatozoid matur este injectat direct in citoplasma ovulului. Singura diferenta fata de FIV stan­dard este ca prin ICSI fertilizarea ovulului nu se desfasoara in labo­rator. PICSI este o procedura ase­manatoare ICSI, dar care mareste rata de succes in obtinerea unei sarcini cu aproximativ 20%, deoa­rece permite selectarea si introdu­cerea spermatozoidului in ovocit in functie de capacitatea de fertilizare a acestuia, nu doar de aspect si mobilitate, cum se intampla la ICSI. Prima sarcina obtinuta prin ICSI a fost realizata in 1992.

* Eclozarea asistata este utilizata pentru a creste sansa ca un embrion sa se implanteze in uter. O mica deschidere este facuta in invelisul unui embrion in varsta de 2-4 zile pentru a facilita iesirea acestuia din invelisul protector care il inconjoa­ra. Eclozarea asistata este o proce­dura facuta inainte de transferul in uter a embrionilor obtinuti prin FIV, ICSI sau PICSI.

* Transferul de blastocist creste sansele de sarcina si reduce riscul unei sarcini multiple. Embrionii sunt mentinuti in anumite conditii de cultura pana in stadiul de blasto­cist (embrion care s-a dezvoltat 5 zile in laborator, cu aproximativ 80 de celule), apoi, in ziua a cincea, unul sau doi sunt transferati intrauterin.

3c Reproducerea tertilor se refera la un proces in care o alta persoana furnizeaza sperma sau ovule sau cand o alta femeie actioneaza ca un surogat gestational, pentru a ajuta o alta persoana sau cuplu sa aiba un copil. Cele patru tipuri de reproducere tertiara sunt: donarea de sperma, de ovule, de embrioni si sarcina surogata gestationala.

CÂND SE INTRERUPE TRATAMENTUL INFERTILITATII?

Scopul tratamentelor de fertilizare este acela de a ajuta cuplul sa aiba un copil sanatos, dar avand grija ca acestea sa mentina calitatea vietii si sanatatea partenerilor pe termen lung. Din punct de vedere medical, se recomanda intreruperea tratamentului infertilitatii daca ovarele nu raspund sau apare hiper­stimularea ovariana, ovulele sau spermatozoizii sunt in numar mic sau au calitate slaba, embrionul nu se formeaza, nu se dezvolta sau nu se implanteaza, dar si atunci cand sanatatea cuplului, inclusiv cea emotionala, este afectata. Oprirea tratamentului este, de cele mai multe ori, o hotarare a cuplurilor. Motivul opririi poate fi afectarea sanatatii, a situatiei financiare, a relatiilor de cuplu sau pentru ca unele tratamente sunt inacceptabile din motive religioase ori personale. Alte cupluri stabilesc, chiar la ince­putul tratamentului, o limita a nu­marului de cicluri sau a timpului in care vor incerca sa aiba un copil.

referinte:

1. Infertility – sciencedirect.com
2. Boli care duc la infertilitate feminina si solutii de tratament – smartliving.ro
3. What are your chances of success with IVF versus surgery and IUI? – fertilityanswers.com
4. Boli monogenice – personalgenetics.ro/afectiu­ne/diagnostic-prenatal/boli-monogenice